Existe Diferença entre Inalador e Nebulizador?

Essa pergunta foi feita por meus colegas de trabalho há algum tempo, resolvi pesquisar para aprender e explicar para eles. Gostamos tanto do assunto que virou um artigo aqui para o Farmacêutico Digital.

O pilar dos tratamentos das doenças respiratórias consiste na inalação dos medicamentos na forma de uma névoa fina ou aerossol quando líquidos, ou de um pó para que exerçam seu efeito diretamente no pulmão.

As partículas dos aerossóis depositam‑se de modo diferente ao longo das vias aéreas: partículas com tamanho superior a 10 μm depositam‑se principalmente naboca e orofaringe; partículas entre 5 e 10 μm depositam‑se na zona de transição da orofaringe para as vias aéreas inferiores. Partículas com diâmetro <5 μm podem ir até ao pulmão profundo e atingir os alvéolos, sendo essas consideradas adequadas para os aerossóis terapêuticos.

Existem, basicamente, três tipos de dispositivos inalatórios: os nebulizadores convencionais, os inaladores de pó seco e os inaladores pressurizados dosimetrados.

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Definições Importantes:

Nebulização: método de administrar algum tipo de medicamento sob a forma de vapor, que então é inalada para os pulmões, pelo paciente, através de uma máscara ligada a um equipamento.

Inalação: procedimento que consiste na absorção ou ingestão de medicamentos através das vias respiratórias.

Aerossol: Um aerossol é um grupo de partículas sólidas ou líquidas que se encontra em suspensão em um gás.

 

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Nebulizadores Convencionais

Um nebulizador converte um medicamento líquido em um aerossol, que é facilmente inalado e absorvido pelos pulmões.

Existem três tipos básicos de sistemas de nebulização que diferem no modo como produzem o aerossol, classificados respetivamente em pneumáticos, nebulizadores ultrassonicos e os nebulizadores de nova geração.

O desempenho do nebulizador depende de um conjunto de fatores, sendo necessário valorizar parâmetros como:

• Diâmetro Aerodinâmico Médio de Massa (DAMM) entre 2‑5 μm para deposição nas vias aéreas inferiores e 0,8‑3 μm para deposição nas vias aéreas mais periféricas e alvéolo
• Compressor com fluxo dinâmico recomendado (6‑10 L)
• Pressão de nebulização
• Tempo de nebulização inferior a 10‑15 minutos
• Nível sonoro do compressor (máximo recomendado: 50 dBA do nebulizador
• Volume de solução mínima e máxima, volume residual e combinação de formulação e sistema
• Outro modelo conhecido como nebulizador de jato de respiração melhorada, aumenta a taxa em que a névoa é criada.

Nebulizadores Pneumáticos ou a Jato

Um nebulizador pneumático fornece gás comprimido através de um jato, causando uma região de pressão negativa. A solução a ser aerossolizada é arrastada para o fluxo de gás e dissolvida em um filme líquido. Este filme é instável e se rompe em gotículas devido a forças de tensão superficial.

O compressor é um dispositivo elétrico que suga o ar ambiente, comprime-o, passa através de um sistema de filtragem e o direciona para a câmara do nebulizador.

Uma das desvantagens dos nebulizadores a jato é que estes tendem a fazer mais barulho que os nebulizadores ultrassônicos, entretanto são mais baratos.

Exemplos de aparelhos nebulizadores a ar comprimido são os aparelhos da Soniclear® Pulmopar Plus®, Uppy® e Pulmomais®.

» De acordo com a sua operação durante a fase respiratória, existem vários modelos de nebulizadores a jato:

A: Nebulizador a jato pneumático com tubo reservatório.

B: Nebulizador a jato com bolsa de coleta.

C: Nebulizador a jato com respiração aumentada.

D: Nebulizador a jato acionado por respiração.

Veja os exemplos na imagem abaixo▼ . A saída de aerossol é indicada pelas áreas sombreadas.

Nebulizadores com desempenho melhorado pela respiração (Nova Geração)

Esse tipo de nebulizador tem o mesmo formato do compressor de ar, o seu diferencial é uma válvula inspiratória que permite ao paciente inspirar ar adicional durante a inalação, além de reciclar a medicação no reservatório quando não se está inalando. Eles são bem mais eficientes que os antigos, que não possuem esse sistema de reciclagem (nebulização contínua), no qual mais de 70% da droga é perdida no ambiente durante as expirações.

Este tipo de aparelho permite aumentar a eficácia, diminuindo o volume residual e o tempo de nebulização.

Apresentam vantagens perante os pneumáticos por serem silenciosos, com tempo de nebulização curto, muito leves e com grande portabilidade, não necessitam de fonte de gás e podem funcionar com bateria ou carregador.

Têm como desvantagem o fato de os orifícios da membrana obstruírem, exigindo por isso cuidados especiais de limpeza e manutenção. São adequados para a nebulização de soluções e suspensões.

Nebulizadores ativados pela Respiração

Esses nebulizadores disparam a nebulização apenas quando o paciente inala, reduzindo o desperdício e a contaminação da droga durante a inalação.  Este aparelho também necessita de um compressor de ar para o funcionamento.

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Nebulizadores Ultrassônicos

Já os nebulizadores ultrassônicos de alta frequência utilizam vibrações ultrassônicas rápidas, produzidas por um cristal de quartzo submetido à ação de um campo elétrico para converter o líquido em névoa.  frequência das ondas ultrassônicas determina o tamanho das partículas do aerossol gerado.

Estes tendem a ser menores que seus homólogos a ar comprimido visto que não precisam de espaço em sua base para acomodar um compressor. São mais caros que os nebulizadores a ar comprimido, mas possibilitam um método de entrega mais uniforme e mais confiável além de serem bem mais silenciosos.

Estão contraindicados para nebulizar suspensões, como é o caso de corticosteroides, de soluções viscosas, de alguns antibióticos e de fármacos que possam sofrer aquecimento e consequentemente inativação, como a dornase alfa recombinante.

Exemplos de aparelhos nebulizadores ultrassônicos são os aparelhos da Soniclear® Pulmosonic Star®, Pulmosonic Star Premium® e Pulmoclear® e Minisonic®.

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Nebulizadores de partículas otimizadas que utilizam a tecnologia de Malha (Mesh) Vibratória

 

Os nebulizadores de membrana ventilatória são os novos nebulizadores eletrônicos baseiam‑se na tecnologia Mesh, utilizando uma membrana microperfurada, no topo do reservatório líquido. A vibração dessa membrana causa uma diferença de pressão, que provoca a passagem da mistura a nebulizar através das microperfurações, gerando‑se o aerossol.

Podem ser de dois tipos, com 2 mecanismos básicos de ação: malha vibratória ativa e malha passiva.

Os nebulizadores de malha vibratória ativa têm placas de abertura com milhares de orifícios em forma de funil, vibrados por um elemento piezo-cerâmico que circunda a placa de abertura, enquanto os nebulizadores de malha passiva usam uma buzina ultra-sônica para direcionar fluido através de uma tela de malha.

Esses nebulizadores operam em uma frequência menor que os nebulizadores ultrassônicos. Produzem partículas de tamanho adequado. Eles são silenciosos, portáteis, não necessitam de fonte de ar comprimido e funcionam com bateria ou corrente elétrica alternada, mas têm custo bem mais elevado. Medicações à base de proteínas ou genes podem ser aerossolizadas com esses dispositivos, mas algumas suspensões podem provocar entupimento dos orifícios da rede. A limpeza dos orifícios e eventual substituição da rede são importantes para manutenção de um bom desempenho.

Exemplos: Nebulizador com Rede Vibratória NE-U22 MICRO A-I-R™  (Omron, EUA), o Aerogen’s OnQ^®aerosol generator (Nektar Therapeutics/Novartis, EUA) e o Pari’s eFlow TouchSpray^® technologies (Pari, Alemanha).

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Importante »» Na higiene do nebulizador é importante seguir as indicações de cada fornecedor e ter em conta que a câmara, os tubos e as máscaras não devem ser reutilizadas porvárias pessoas, exceto se forem submetidos a processos de esterilização adequados.

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Os nebulizadores são, na prática, inaladores uma vez que promovem a conversão dos medicamentos da forma líquida para a forma de vapor e promovem conjuntamente, a inalação ou absorção desses medicamentos pelas vias respiratórias do paciente.

Ou seja: TODO NEBULIZADOR É UM INALADOR, MAS NEM TODO INALADOR É UM NEBULIZADOR!

 

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A fabricante OMRON produziu essa tabela sobre quais medicamentos pode ser utilizados nos seus diferentes tipos de nebulizadores.	O esquema abaxo mostra as partes de um nebulizador.

 

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Inaladores

Os inaladores propriamente ditos, normalmente são dispositivos utilizados para administrar medicamentos através dos pulmões.  São amplamente utilizados no tratamento de asma brônquica e doença pulmonar obstrutiva crônica mais conhecida como DPOC. Muitas vezes esses dispositivos são utilizados conjuntamente com um espaçador a fim de reduzir a deposição do fármaco na boca e garganta e, em crianças, a necessidade de sincronizar a ativação do dispositivo com o início da inalação.

Há vários tipos de sistemas de inalação, cada um com as suas indicações clínicas, vantagens e desvantagens:

lnaladores pressurizados de dose calibrada (pressurised metered dose inhaler– pMDI)

São o tipo mais comum de inalador designados pMDI do inglês “pressurized metered dose inhaler”. O medicamento é armazenado em um recipiente em solução ou suspensão juntamente com um gás propelente dentro de um tubo metálico. O recipiente é então colocado em uma base plástica de suporte que permite a ativação manual e liberação de uma dose precisa do medicamento, conforme a necessidade de uso. Podem ser utilizados com ou sem câmara expansora.

São dos dispositivos inalatórios mais prescritos em todo o mundo e os mais utilizados em contexto hospitalar e no domicílio.

Exemplos desses inaladores são os medicamentos como Aerolin®, Clenil®, etc.

Inaladores de pó seco (dry power inhaler – DPI)

Inaladores de pó seco liberam uma dose do medicamento em pó que é inalada por meio de um dispositivo. São designados DPI do inglês “dry powder inhaler”.

A maioria dos DPI contêm fármaco sob a forma micronizada, misturado com partículas de maiores dimensões, os transportadores, que evitam a agregação, aumentam o fluxo e ajudam a dispersão. Em geral, a lactose é o transportador utilizado, mas existem dispositivos sem excipientes.

Nos DPI, a desagregação do pó para se conseguir partículas respiráveis depende da inalação. A inspiração deve ser profunda e a inalação rápida, forçada e constante, desde o início. Este fator é um dos mais importantes, pois uma inalação pouco vigorosa e lenta compromete a eficácia da medicação (pouca deposição no pulmão e maior na orofaringe).

Existem dois tipos básicos de DPI:

• Unidose, em que o fármaco está armazenado em cápsulas de pó com uma única dose
• Multidose, em que o fármaco se encontra num reservatório com múltiplas doses

Unidose: o fármaco apresenta‑se em forma de cápsula que é perfurada ou partida antes da inalação. É necessário carregar o dispositivo, o que requer alguma coordenação motora. Possibilitam a visualização da cápsula e a repetição da aspiração, caso o fármaco não tenha sido totalmente inalado. Tem partículas de pó maiores, o que permite que o doente sinta o fármaco. Serão detalhados os seguintes dispositivos: Aerolizer^®, Breezhaler^® e HandiHaler^®.

Multidose: podem ter o fármaco em doses individualizadas, como por ex: o Diskus^®, cujas doses estão em discos de alumínio ou, num depósito, como por exemplo o Turbohaler^® e o Novolizer^®. Carregar o dispositivo disponibiliza o fármaco para inalação.

Os DPI são de utilização individual, exclusiva, uma vez que não podem ser submetidos a nenhum processo de lavagem. A limpeza dos DPI nunca deve ser efetuada com água, pois a humidade degrada o pó, comprometendo a desagregação de partículas. Pode‑se usar um lenço ou guardanapo de papel para limpar o bucal.

No caso de o fármaco prescrito ser um corticoide, lembrar a importância de gargarejar com água e deitar fora após a administração da dose, de modo a evitar deglutição e absorção sistémica da medicação com risco de efeitos secundários e para prevenir aparecimento de candidíase oral (sugerindo a administração ser efetuada antes de escovar os dentes).

Inaladores de névoa suave (soft mist inhaler – SMI)

Um exemplo é o Respimat^®, tem a forma de um cilindro, constituído pelo bucal na parte superior e uma tampa móvel, mas fixa ao inalador, com a vantagem de não se perder.

Na parte lateral dispõe de um indicador de dose, que funciona por código de cores (verde e vermelho), o que se traduz numa vantagem acrescida comparativamente aos inaladores convencionais, estimando o número de doses disponíveis.

A solução para nebulização encontra‑se armazenada no interior do cartucho. Cada cartucho contém 60 doses (60 puffs).

Para gerar a nuvem de aerossol, este dispositivo utiliza a energia mecânica gerada através de um sistema de mola nele incorporado. Ao ser acionado o inalador para a libertação da dose, o sistema de mola comprime produzindo dois jatos de líquido que convergem num ângulo predeterminado, gerando assim uma nuvem do fármaco. Esta nuvem de aerossol é libertada de forma lenta e apresenta maior duração comparativamente ao aerossol libertado por outros dispositivos, melhorando assim a quantidade de fármaco depositada nas vias respiratórias do doente.

 

▼O quadro abaixo apresenta as Vantagens e Desvantagens de cada tipo de Dispositivo Inalador▼

 

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Referências:

• AGUIAR, Rita et al . Terapêutica inalatória: Técnicas de inalação e dispositivos inalatórios. Rev Port Imunoalergologia,  Lisboa ,  v. 25, n. 1, p. 9-26,  mar.  2017 .   Disponível em <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0871-97212017000100002&lng=pt&nrm=iso>. acessos em  03  abr.  2019.
• FARMABIONICS. Partes del nebulizador. Disponível em: <https://nebulizadores.com.mx/blog/noticias/partes-del-nebulizador/>. Acesso em: 03 abr. 2019.
• MECANICA INDUSTRIAL. O que é um nebulizador portátil. Disponível em: <https://www.mecanicaindustrial.com.br/705-o-que-e-um-nebulizador-portatil/>. Acesso em: 18 fev. 2019.
• MUCHAO, Fábio Pereira; SILVA FILHO, Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da. Avanços na inaloterapia em pediatria. J. Pediatr. (Rio J.),  Porto Alegre ,  v. 86, n. 5, p. 367-376,  Oct.  2010 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572010000500004&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 03  abr.  2019.  http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572010000500004.
• MUCHAO, Fábio Pereira. Avaliação do conhecimento sobre o uso de inaladores dosimetrados entre profissionais de saúde de um hospital pediátrico. 2009. 97 f. Dissertação (Mestrado) – Curso de Medicina, Pediatria, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2009. Disponível em: <https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5141/tde-01062009-112353/publico/fabiopmuchao.pdf>. Acesso em: 03 abr. 2019.
• MYERS, T. R.. The Science Guiding Selection of an Aerosol Delivery Device. Respiratory Care, [s.l.], v. 58, n. 11, p.1963-1973, 23 out. 2013. Daedalus Enterprises. http://dx.doi.org/10.4187/respcare.02812. Disponível em: <http://rc.rcjournal.com/content/58/11/1963/tab-figures-data#sec-2>. Acesso em: 03 abr. 2019.
• VIVES, Eusebi Chiner; FERNÁNDEZ-FABRELLAS, Estrella; BALBÍN, Ramón Agüero. Aerosolterapia. Monografías de Archivos de Bronconeumología, Barcelona, v. 2, n. 5, p.202-215, maio 2015. Mensal. Disponível em: <http://www.separcontenidos.es/revista/index.php/revista/article/view/145/188>. Acesso em: 03 abr. 2019.
• WIKIPEDIA. Inalador. Disponível em: <https://pt.wikipedia.org/wiki/inalador>. Acesso em: 05 mar. 2019.
• Alguns sites de fabricantes de Nebulizadores e comercializados no Brasil
  • http://www.soniclear.com.br/produtos/inaladores-nebulizadores/1/
  • https://www.omronbrasil.com/pt_BR/category/inaladores-nebulizadores
  • https://www.accumed.com.br/product-category/nebulizadores/
  • http://daru.com.br/?page_id=125
• Sites com informações interessantes sobre Nebulizadores e Inaladores
  • http://www.inhalatorium.com/
  • https://www.everydayhealth.com/lung-respiratory/asthma/look-history-asthma-inhalers/
  • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5278812/